SMAS – мышечно-апоневротический слой. Священная зона. И врачи, и пациенты – все хотят на него воздействовать. Почему? Читайте в авторской статье пластического хирурга Заура Бытдаева, ведущего специалиста клиники пластической хирургии «Бьюти Доктор»
Область SMAS – это тот слой лица, который объединен конгломератом мышц, фасций, связок. По разным подсчетам, на лице от 18 до 24 мышц – каждый анатом по-разному их подразделяет. Мышцы лица – единственные, которые прикрепляются в определенных точках одним концом к кости, а другим – к коже, и в этом их уникальность.
Такие особенности влияют на мимику – человек может передать множество сложных эмоций, не только улыбку или злость, но и легкий сарказм или полуулыбку. По ее особенностям можно судить и о характере человека. Если мы видим, что пациент хмурится – у него появляется вертикальный залом между бровями, или наоборот удивляется – как результат горизонтальные морщины на лбу. Если такие действия совершаются регулярно, то естественно это отражается и на коже.
Основные мышцы прикрепляются в области надбровья, скулы, на нижней челюсти в области подбородка. Поэтому, когда лицо начинает опускаться, чаще всего страдают точки прикрепления именно в этих областях, появляются заломы, морщины, смещения кожи. Все возрастные изменения всегда связаны со SMAS, и именно от этого слоя зависит то, как будет выглядеть и стареть лицо. Нам как хирургам надо воздействовать именно на SMAS, чтобы перераспределить растянувшиеся ткани, убрать «брыли» и создать правильное округление скуловой области.
В космосе птоза нет
Возрастные изменения связаны с гравитацией, и когда говорят «гравитационный птоз», то мне всегда хочется спросить: «А есть птоз другой?»
Нет другого птоза. Птоз бывает возрастной, и он всегда гравитационный. Да, бывает «посттравматический птоз», когда нарушена работа лицевого нерва, и мимические мышцы не двигаются, но опущение тканей происходит за счет гравитации – ткани смещаются вниз.
Если будущие поколения освоят космос, то им, вероятно, работать над SMAS будет не нужно.
Интересно было бы – и это поле для будущих научных исследований – посмотреть, как образуется птоз у людей в коме. Наползают ли у них щеки на уши?
SMAS отличает и расовая принадлежность. У европейской расы этот слой менее плотный, быстро возникают возрастные изменения. У монголоидной и негроидной рас он более плотный, как и фасции, и кожа. И птоз возникает значительно позже.
Бывают, конечно, исключительные случаи. Мне приходилось делать SMAS-лифтинг пациентке в 28 лет. У нее был синдром раннего старения лица, когда кожа старела как на лице, так и на теле. Она выглядела на 50 лет. Это семейное генетическое нарушение. Мы сделали ей подтяжку – и человек был счастлив. Такая психологическая помощь.
Простая подтяжка – кожу затягивают, перемещают, отрезают лишнее, зашивают – была придумана после войны. Ею увлекалась Любовь Орлова, которой было сделано, по слухам, десять таких операций. Но тогда работали только с кожей, причем могли натягивать так, что уголки рта доходили чуть ли не до уха. Все ради более длительного эффекта. Это приводило к осложнениям. Да, лицо становилось молодым, но на незначительный период, потому что про SMAS никто не думал, а он уже был перерастянут в результате возрастных изменений и генетики (мимика), и через некоторое время опять начинал давить на кожу. Конечно, ткани снова опускались, эффект держался в лучшем случае три года, поэтому и проводилось так много операций. Позднее хирургия доказала, что такой подход – неправильный. Нельзя воздействовать только на кожу.
В работе со SMAS надо находить правильную золотую середину. Хочу подчеркнуть: не золотое сечение – а именно золотую середину. Я считаю, что разговоры про золотое сечение – не более чем маркетинговый ход, профессионалы не должны делать на этом акцент. Конечно, есть критерии – высота лба, носа, подбородка, и хирурги их придерживаются, когда «рисуют» красивое лицо «под стандарт», но все-таки надо помнить, что у каждого человека своя золотая середина и свое золотое сечение.
Впервые работать со SMAS предложили американские врачи, они придумали SMAS-подтяжку. Сначала ткани перетягивали вкосую к уху, потом поняли, что это не совсем правильно, потому что появлялись натянутые лица – кожа перетягивалась в этом же направлении.
Постепенно пришли к тому, как иссекать, как перемещать наверх, разработали специальные швы, аппликацию… Лица становились более гармоничными. Сегодня это стандартная операция, продуманная и с хорошей доказательной базой.
Эффект сохраняется 10–20 лет в зависимости от индивидуальных особенностей, от того, как человек поддерживает кожу и следит за собой.
Первую SMAS-подтяжку при стандартных возрастных изменениях можно сделать в 50+ лет, но все индивидуально. И здесь хорошо сработает косметология. После 60 лет происходят более радикальные изменения, и поможет только пластическая хирургия.
Изменения в SMAS – всегда возрастные, и важно не заниматься так называемой псевдоборьбой, которая может усложнить ситуацию. Есть несколько таких методик.
Во-первых, широко разрекламированный спейслифтинг. Его придумал австралийский врач. Принцип такой: отпрепаровывается только кожа, выделяются жировые пакеты под SMAS, перемещаются и якобы фиксируются – получается как бы альтернатива реальному смещению SMAS. Но эффект оказался непродолжительным, результат сохранялся год – как при обычной кожной подтяжке лица, а стоимость операции была дороже SMAS-подтяжки.
Во-вторых, удаление комков Биша. Их часто любят удалять молодые доктора, это простая операция. В чем здесь опасность: вместе с комками Биша убирается фундамент для SMAS, а значит и для кожи.
Приведу простую аналогию. Есть дом: фундамент, стены, крыша. Жировая клетчатка под SMAS – это фундамент, стены – SMAS, а крыша – кожа. Если мы уберем фундамент, то конструкция разрушится. Если внизу что-то сломалось, крыша тоже пострадает. Убирая комки Биша, мы убираем поддержку – формируем провалы, а они усилят птоз.
Грамотный врач должен обязательно рассказать пациенту, почему так нельзя делать. Предупредить, что это приведет к наступлению ранних возрастных изменений – носогубным складкам и брылям – не в 45, а в 30 лет!
Для выделения скул есть множество других способов – гель, имплантаты, макияж в конце концов.
В-третьих, агрессивное использование липолитиков и гелей.
В первом случае можно получить серьезное осложнение – подкожное рубцевание, которое потребует длительной реабилитации.
Во втором случае – когда вводится большое количество геля в область скул, щек, нижней челюсти – эффект лифтинга будет, но за счет увеличения доминантной зоны на лице – скулы станут больше. Возрастные изменения сгладятся, но эффект этот только визуальный. На самом деле изменений почти нет. Наоборот, гели (филлеры) приводят к искусственному утяжелению лица. Если у пациента есть собственный жир, у него построена определенная структура, которая не приводит к дополнительному весу, и поэтому птоз у таких пациентов может появиться позже. Но если вес искусственно прибавить, то лицо станет похоже на тяжелый шарик, который будет давить на ткани, и естественно птоз усилится, ткани будут стремиться книзу – птоз же происходит из-за гравитации.
Уже есть аппараты, которые могут воздействовать не только на кожу, но и на SMAS.
Первым таким аппаратом был Термаж. Сначала впечатление было положительное, он давал эффект. Но был и минус – с тяжелыми лицами с выраженной подкожно-жировой клетчаткой он не работал, и когда стали использовать слишком агрессивный протокол, даже в США, это привело к большим осложнениям, SMAS просто сжигался. Хирурги стали получать анемичные стеклянные лица. Мышцы, тончайшая мимика – все нарушалось. Возникла и еще одна проблема – избыток SMAS не убирался, он не перемещался, и возрастные изменения не останавливались, а через три года пациенты получали откат назад.
Аппараты не могут являться альтернативой иссечению тканей. Если она увеличена в объеме, то как ее не обрабатывать, рано или поздно надо будет делать операцию.
Даже если делается лазерная подтяжка с липосакцией, когда жир удаляется навсегда, мы помним, что эффект от нее будет длиться не больше года. Мы называем такую операцию подготовкой к возможному фейс-лифтингу. Пациент дальше сам решает: если ему нравится, что ушел жир, но опустилась кожа – прекрасно, пусть делает массажи, нити, аппаратную косметологию, это его выбор. При начинающихся изменениях все эти методики отлично работают, но когда изменения радикальные и серьезные, надо настраивать человека на пластику.
Бывает, что пациент приходит с запросом «Хочу подтяжку», а ему надо просто насытить ткани – мы направляем его к косметологу. Если подтяжка уже сделана, и хочется удлинить эффект – тоже надо обращаться к косметологу. Гиалуроновая кислота, ботулотоксины, аппаратная косметология, массажи (вакуумно-роликовый, классический, шиатцу), пилинги – все это великолепно работает, обеспечивает лимфатический дренаж, «включает» мышцы, происходит кожное возбуждение через нейронную сеть…
Но надо помнить, что косметология – подготовительный этап к пластической операции.
Когда спорт вредит
Есть опасность у людей, которые активно занимаются спортом. У многих иссушенные лица – мелкоморщинистый тип, сеть подкожно-жировой клетчатки минимальна. У них происходит быстрое расщепление гиалуроновой кислоты, даже инъекции «сгорают» через месяц из-за активной физиологии. Чтобы сохранять лицо максимально долго и отсрочить необходимость прихода к пластическому хирургу, им надо посещать косметолога с молодости.
Как хирург я, например, не против лицевой гимнастики, но надо понимать, что человек не может напрягать лицевые мышцы весь день. Она полезна для раздражения ядер тройничного и лицевого нервов – именно они отвечают за улыбку. Я рекомендую пациентам – улыбайтесь и корчите рожицы. Поднимается настроение, изменяется работа мозга. Грусть – признак анемичного человека, опущенные уголки глаз, рта, носогубные складки… Глаза не горят, и мышцы вокруг это подтверждают. Когда мы говорим об активной мимике, мы подразумеваем смеющегося человека – и это прекрасно. Улыбайтесь чаще!
У каждого метода есть свои показания, косметология не является альтернативой хирургии и наоборот. Надо находить компромисс между длительностью, эффективностью и желанием пациента и доктора. Самое страшное – когда у пациента происходит разочарование, и он уходит.
Эстетическая медицина не имеет права на ошибку, мы должны сделать так, чтобы человек остался доволен!
Автор: Бытдаев Заур Махарович Пластический хирург
Источник: https://www.1nep.ru/articles/volshebnyy-smas-lifting-chasha-graalya-v-oblasti-litsa/